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PEMERINTAHAN KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MRICAN
Jl. Gunung Agung No 1, Dermo, Kota Kediri,
Jawa Timur 64111, Indonesia
Tel: 0354-3782209 Email : pkm.mrican@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER


NO : / / / .

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ......................................................................................................................
Umur : ......................................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
Jam : ......................................................................................................................

Benar telah melakukan pemeriksaan ( berobat ) dengan keluhan.........................................................


....................................... .......................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

Demikian untuk menjadikan maklum.

Kediri,.............................
Dokter yang memerikasa

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