PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SOKARAJA I
Jl. Jend. Soeprapto No. 5, Sokaraja, Telp. (0281) 6442141
Email: puskesmas1sokaraja@gmail.com

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

PESERTA BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS SOKARAJAI

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Mardiyani Isnen Praresti pada Puskesmas Sokaraja I
menyatakan bahwa Pasien membutuhkan perawatan :
Nama : .............................................................................................
No. Kartu : .............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
No. Telp / HP : .............................................................................................
Dengan alasan : .............................................................................................
.............................................................................................
Dengan diagnosa : .............................................................................................
Demikian surat perintah rawat inap ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sokaraja,........................,2022
Yang menyatakan

(dr. Mardiyani Isnen Praresti)