Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARYA SAKTI
Jalan LintasKaryaSakti, Blok A, DesaKaryaSakti
KecamatanMuaraKelingi
Call Centre : 082182983386 Email : puskesmaskaryasakti@gmail.com
Kode Pos 31663

SURAT KETERANGAN
No : 440/ /PKM-KS/2019

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Karya Sakti dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa :
NAMA : ..............................................................................................................
UMUR : ..............................................................................................................
JENIS KELAMIN : ..............................................................................................................
PEKERJAAN : ..............................................................................................................
ALAMAT : ..............................................................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan keadaan:


Anamnesa : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Pemeriksaan Fisik : ..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................

KESIMPULAN : ..............................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karya Sakti, ................................2019
Yang memeriksa,

dr. Ely Syahrani


NIP. 199103132019032001

Anda mungkin juga menyukai