DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARYA SAKTI
Jalan LintasKaryaSakti, Blok A, DesaKaryaSakti
KecamatanMuaraKelingi
Call Centre : 082182983386 Email : puskesmaskaryasakti@gmail.com
Kode Pos 31663
SURAT KETERANGAN
No : 440/ /PKM-KS/2019
Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Karya Sakti dengan ini menerangkan
bahwa telah memeriksa :
NAMA : ..............................................................................................................
UMUR : ..............................................................................................................
JENIS KELAMIN : ..............................................................................................................
PEKERJAAN : ..............................................................................................................
ALAMAT : ..............................................................................................................
KESIMPULAN : ..............................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Karya Sakti, ................................2019
Yang memeriksa,