Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN


PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec.Buaran Kab.Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp.(0285) 4415372 E-mail : puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL/BERSALIN


No : 440 / / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini kami bidan KIA Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : ............................................................................
Jenis Kelamim : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

Di perkirakan pada tanggal ...................................... akan melahirkan dan diberikan CUTI


HAMIL DAN BERSALIN, selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
................................................. s/d .................................................

Buaran, ....................................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Buaran Bidan KIA Puskesmas Buaran

dr. ENDAH WINARTI, M.Kes KISNAINI SUHARTI


NIP. 19670102 200212 2 002 NIP. 19680727 198903 2 012
PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
PUSKESMAS BUARAN
Jl. Raya Wonoyoso No.1 Kec.Buaran Kab.Pekalongan Jawa Tengah Kode Pos 51171
Telp.(0285) 4415372 E-mail : puskesmas_buaran_kabpekalongan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN CUTI HAMIL/BERSALIN


No : 440 / / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini kami bidan KIA Puskesmas Buaran Kabupaten Pekalongan
dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : ............................................................................
Jenis Kelamim : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

Di perkirakan pada tanggal ...................................... akan melahirkan dan diberikan CUTI


HAMIL DAN BERSALIN, selama 3 (tiga) bulan terhitung sejak tanggal
................................................. s/d .................................................

Buaran, ....................................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Buaran Bidan KIA Puskesmas Buaran

dr. ENDAH WINARTI, M.Kes KISNAINI SUHARTI


NIP. 19670102 200212 2 002 NIP. 19680727 198903 2 012

Anda mungkin juga menyukai