Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi
wawancara medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa dan pemeriksaan penunjang
dengan hasil sebagai berikut :
1. Status kesehatan calon pengantin laki - laki secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT *
2. Status kesehatan calon pengantin perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT *
3. Rekomendasi untuk Catin :
a. Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
1. Segera setelah menikah, Atau
2. Setelah pasangan calon pengantin berusia minimal 20 tahun , Atau
3. Setelah pengobatan / therapi selama …………………… hari/bulan/tahun *
b. Rekomendasi lain
;…………………………………………………………………………………………………………..................
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ipuh, …………………………………………… 2018
………………………………………….
NIP: