Yang terhormat,

Kepala Kantor Agama ……………………………………….

Di
Tempat.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

Nomor : 445 / / 09 /KESGA /PKM-IP/ /2018

Telah datang ke Puskesmas Ipuh Calon pengantin ( Catin ) sebagai Berikut :

1. Catin Laki – Laki

a. Nama : ……………………………………………….
b. Tanggal Lahir : ……………………………………………….
c. Alamat : ……………………………………………….
2. Catin Perempuan
Nama : ……………………………………………….
Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pemeriksaan kesehatan yang meliputi wawancara medis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan kesehatan jiwa dan pemeriksaan penunjang dengan hasil sebagai berikut :,

1. Status kesehatan calon pengantin laki - laki secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT
2. Status kesehatan calon pengantin perempuan secara umum : SEHAT / TIDAK SEHAT
3. Rekomendasi untuk Catin :
a. Perencanaan Kehamilan dapat dilakukan :
1. Segera setelah Menikah, Atau
2. Setelah pasangan calon pengantin berusia minimal 20 tahun , Atau
3. Setelah pengobatan / therapi selama …………………… hari/bulan/tahun *
b. Rekondasi lain …………………………………………………………………………………………………………...
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ipuh, …………………………………………… 2018

Kepala Puskesmas Ipuh

*) Coret yang tidak perlu

……………………………………………………………….
NIP: