BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG DARI

KEPALA KESEHATAN DINAS KABUPATEN ……………………………..

KEPADA DIREKTUR RUMAH SAKIT ………………………………….
NOMOR : 445.2/............../KES/2020

Pada hari ini, Selasa tenggal lima belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami
yang bertandatanga di bawah ini :
1. Nama : dr. ……………………………………..
NIP : 1………………………………………
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ……………………………..
Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, dalam hal ini bertindak atas nama Kepal
Dinas Kesehatan Kabupaten ……………………………
2. Nama : ……………………………………………….
NIK : ……………………………………………..
Jabatan : Direktur Rumah Sakit ……………………………….
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, dalam hal ini bertindak atas nama Rumah Sakit
……………………………
PIHAK KEDUA menerima bantuan berupa High Flow Nasal Canula (HFNC) dalam bentuk
pinjam pakai untuk penanganan Covid-19 dari PIHAK PERTAMA dengan rincian :

N Rincian Barang
o Jenis Barang Jumlah Satuan Harga Satuan (RP) Harga Total (Rp)
1
JUMLAH TOTAL 1 Unit

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunaka sebagaimana mestinya.