Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT


KECAMATAN PANYIPATAN

SURAT KETERANGAN CALON PENGANTIN


Nomor :445 / / TU - PKM PNY / 2023
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………..
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………….
Umur / TTL : …………………………………………………………….
Kebangsaan : …………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………….
Telah di periksa kesehatannya dan telah diberikan imunisasi (TT1 / TT2 / TT3 / TT4 / TT5 )
pada tanggal ………………………..
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diminta agar yang berwenang memberikan bantuan serta
fasilitas seperlunya.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan seperlunya,
Panyipatan, ……………………
Bidan Puskesmas Panyipatan

………………………………….
Nip.

Anda mungkin juga menyukai