PKM-KS/FM/UKM-22 PKM-KS/FM/UKM-22 PKM-KS/FM/UKM-22

FORMULIR RUJUKAN POSBINDU PTM FORMULIR RUJUKAN POSBINDU PTM FORMULIR RUJUKAN POSBINDU PTM
NO ……………… NO ……………… NO ………………

Posbindu PTM : ………………………………………. Posbindu PTM : ………………………………………. Posbindu PTM : ……………………………………….

RT………………………. RW…………………………. RT………………………. RW…………………………. RT………………………. RW………………………….
Kelurahan : ………………………………………. Kelurahan : ………………………………………. Kelurahan : ……………………………………….

Yth. Yth. Yth.

Puskesmas ……………………..... Puskesmas ……………………..... Puskesmas …………………….....
Di …………………………………... Di …………………………………... Di …………………………………...

Bersama ini kami kirimkan : Bersama ini kami kirimkan : Bersama ini kami kirimkan :
Nama : Tn/Ny………………………………. Nama : Tn/Ny………………………………. Nama : Tn/Ny……………………………….
Umur : ……………………………………… Umur : ……………………………………… Umur : ………………………………………
Alamat : ……………………………………… Alamat : ……………………………………… Alamat : ………………………………………
Dengan Dengan Dengan
Masalah Masalah Masalah
kesehatan:……………………….…………………………. kesehatan:……………………….…………………………. kesehatan:……………………….………………………….
……………………....……………………………………… ……………………....……………………………………… ……………………....………………………………………
Penanganan yang telah dilakukan : ………..…………….. Penanganan yang telah dilakukan : ……………………. Penanganan yang telah dilakukan : ………………………...…..

Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Mohon untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Demikian disampaikan, sekiranya hasil tindak lanjut dapat Demikian disampaikan, sekiranya hasil tindak lanjut dapat Demikian disampaikan, sekiranya hasil tindak lanjut
disampaikan kepada . Terima kasih disampaikan kepada . Terima kasih dapat disampaikan kepada . Terima kasih

Jakarta, ……./………/ 20……. Jakarta, ……./………/ 20……. Jakarta, ……./………/ 20……. Harap lembar rujukan
Harap lembar rujukan Harap lembar rujukan di
di serahkan pada
Yang merujuk, di serahkan pada Yang merujuk, serahkan pada petugas Yang merujuk, petugas Puskesmas/PJ
petugas Puskesmas/PJ Puskesmas/PJ PTM
PTM
PTM

(Nama dan TTD) (Nama dan TTD) (Nama dan TTD)