Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang JAKARTA PUSAT

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 011400030223P001039

*011400030223P001039*
FKTP : Kel. Paseban (01140003)

Kabupaten / Kota :
KOTA JAKARTA PUSAT(0114)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RS PRIMAYA EVASARI HOSPITAL

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : AZURA CHAIRIL Umur : 0 Tahun : 30-Aug-2022

No. Kartu BPJS : 0003289928422 Utama/Tanggunan

Status : 4 P (L / P)
Diagnosa : Bronchiectasis (J47)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

23 February 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 23-Feb-2023

Jadwal Praktek : Kamis : 09:00 - 10:00, 09:00 - 10:00;10:00 - 11:00, 18:00 - 19:00
dr FATH DIZZI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 23-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : AZURA CHAIRIL

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)