Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang PRABUMULIH

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0091B0040923P000280

*0091B0040923P000280*
FKTP : KLINIK ANANDA(0091B004)

Kabupaten / Kota :
KOTA PRABUMULIH(0091)

Kepada Yth. TS Dokter : ANAK

Di : RSU PRABUMULIH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ahmad zamzami Umur : 5 Tahun : 09-Jul-2018

No. Kartu BPJS : 0002737855912 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Viral infection, unspecified (B34.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

08 September 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 08-Sep-2023

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 14:00

dr.THALIA TRIATIKAH
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 06-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ahmad zamzami

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)