Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080604060723P000001

*080604060723P000001*
FKTP : PAGAR DEWA(08060406)

Kabupaten / Kota :
KAB. TULANG BAWANG BARAT(0493)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS MUTIARA BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : JAMILAH Umur : 52 Tahun : 10-Sep-1970

No. Kartu BPJS : 0001847563132 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Senile cataract, unspecified (H25.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

03 July 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 03-Jul-2023

Jadwal Praktek : Senin : 10:00 - 14:00

dr SITI NOORLAELA SAEPUDIN
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Sep-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : JAMILAH

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)