Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan FKTP : 080604030523P000070

Kabupaten / Kota : KIBANG BUDI JAYA(08060403)
: KAB. TULANG BAWANG BARAT(0493) *080604030523P000070*

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS MUTIARA BUNDA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama
: KAMSATUN Umur : 81 Tahun : 04-Feb-1942
No. Kartu BPJS
: 0002863317161 Utama/Tanggunan
Status : 1 P (L / P)
Diagnosa
: Congestive heart failure (I50.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat,
15 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 15-May-2023

Jadwal Praktek : Senin : 11:00 - 14:00, 16:00 - 21:00

Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : dr.Natasya Beggy Candesa
12-Aug-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama
: KAMSATUN
Diagnosa
: .....................................................................................................................................
Terapi
: .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)