Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH IV

Kantor Cabang JAKARTA TIMUR

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 090304110223P000863

*090304110223P000863*
FKTP : Kel. Pondok Kelapa (09030411)

Kabupaten / Kota :
KOTA JAKARTA TIMUR(0113)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : YADIKA PONDOK BAMBU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : KUDIAN HARDJONO Umur : 75 Tahun : 17-Sep-1947

No. Kartu BPJS : 0000044583838 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : B20
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

07 February 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Feb-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 11:00 - 14:00, 15:00 - 17:00;16:30 - 18:00

dr. Ria Zayanthy
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 07-May-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : KUDIAN HARDJONO

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)