Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH II

Kantor Cabang SOLOK

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 040800020323P000140

*040800020323P000140*
FKTP : PKM Koto Besar(04080002)

Kabupaten / Kota :
KAB. DHARMASRAYA(0408)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RUMAH SAKIT SUNGAI DAREH

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ROSNIYARDI Umur : 63 Tahun : 01-Jul-1959

No. Kartu BPJS : 0001329131496 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Cataract, unspecified (H26.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

06 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Mar-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 12:00

SATIK PURNAMASARI
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 03-Jun-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ROSNIYARDI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)