Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH III

Kantor Cabang CURUP

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 070904021023P000001

*070904021023P000001*
FKTP : SUKARAJA(07090402)

Kabupaten / Kota :
KAB. LEBONG(0440)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD Lebong

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : IMAS AYUUTARI Umur : 29 Tahun : 12-Apr-1994

No. Kartu BPJS : 0000006106149 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Fibroadenosis of breast (N60.2)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 October 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 02-Oct-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00

dr.Cicilia Yunita Pungwardani
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Dec-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : IMAS AYUUTARI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)