Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH I

Kantor Cabang LHOKSEUMAWE

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 011401020523P000007

*011401020523P000007*
FKTP : SIMPANG MAMPLAM(01140102)

Kabupaten / Kota :
KAB. BIREUN(0012)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : AVICENNA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ASRI WAHYUNI Umur : 31 Tahun : 10-May-1992

No. Kartu BPJS : 0000980073415 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Other anophthalmos (Q11.1)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

02 May 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 02-May-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 16:35 - 20:00

dr. NURFITRIA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 30-Jul-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ASRI WAHYUNI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)