Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH II

Kantor Cabang MUARA BUNGO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 007513041123P000099

*007513041123P000099*
FKTP : SINGKUT V(00751304)

Kabupaten / Kota :
KAB. SAROLANGUN(0075)

Kepada Yth. TS Dokter : KULIT KELAMIN

Di : RSUD H.M. CHATIB QUZWAIN

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : HASANUDIN Umur : 17 Tahun : 01-Jan-2006

No. Kartu BPJS : 0000299151652 Utama/Tanggunan

Status : 4 L (L / P)
Diagnosa : Leprosy, unspecified (A30.9)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Time) >= 7 Hari

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

21 November 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 21-Nov-2023

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 14:00

YUITA NOVA M. SITUMORANG
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 18-Feb-2024

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : HASANUDIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)