Anda di halaman 1dari 1

Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH V

Kantor Cabang TASIKMALAYA

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 102221010323P000182

*102221010323P000182*
FKTP : KARANGNUNGGAL(10222101)

Kabupaten / Kota :
KAB. TASIKMALAYA(0122)

Kepada Yth. TS Dokter : OBGYN

Di : RSUD dr. Soekardjo

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ILA SUSILAWATI Umur : 19 Tahun : 01-Aug-2003

No. Kartu BPJS : 0003307659704 Utama/Tanggunan


Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Retained placenta without
haemorrhage (O73.0)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,


05 March 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 06-Mar-2023

Jadwal Praktek : Senin : 07:30 - 11:30, 07:30 - 11:30;09:00 - 12:00, 09:00 - 12:00;09:00 - 12:00
DEWI LIGIARTI,DR
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 02-Jun-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.


Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ILA SUSILAWATI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................


................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)

Anda mungkin juga menyukai