PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL Jl. Raya Karangnunggal No. 12 Kec. Karangnunggal Kabupaten Tasikmalaya Kode Pos 46186
Jl. Raya Karangnunggal No. 12 Kec. Karangnunggal Kabupaten Tasikmalaya Kode Pos 46186 Telp. 0265 7580590
Telp. 0265 7580590 Email: pkm.karangnunggal@tasikmalayakab.go.id
Email: pkm.karangnunggal@tasikmalayakab.go.id
SURAT RUJUKAN BALIK
SURAT RUJUKAN
No : / /PKM/ 20 Kepada,
Yth, TS. Dokter Puskesmas
Tasikmalaya, …………………...…....... Di
Kepada, Puskesmas
Yth, TS. Dokter
Bagian ……………….................
RS ..............................................
di
Tasikmalaya
Dengan ini kami kirimkan kembali penderita :
Mohon Konsul/Pengobatan/Perawatan selanjutnya Pasien Kehamilan/Persalinan*) dengan Nama : ................................................................................................................
identitas sebagai berikut : Umur : ..................... Tahun
Nama : ................................................................................................................ Nama KK : ................................................................................................................
Umur : ..................... Tahun No. Kartu Peserta : ................................................................................................................
Nama KK : ................................................................................................................ Alamat : Jl ......................................., Kp ............................. RT. ....... RW. .........
No. Kartu Peserta : ................................................................................................................ Desa : .................................... Kec. ........................................................
Alamat : Jl ......................................., Kp ............................. RT. ....... RW. ......... Diagnosa : ................................................................................................................
Desa : .................................... Kec. ........................................................
Diagnosa : ................................................................................................................ Tindakan pengobatan perawatan yang kami lakukan : ................................................................
Pengobatan yang Harap dilanjutkan di Puskesmas.
Telah di berikan : ................................................................................................................ Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan Terimakasih.
Demikian agar menjadi maklum, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.
Salam Sejawat,
Karangnunggal,...............................20
Dokter Rumah Sakit yang Menangani,
Dokter pemeriksa,
RS. ..........................................................

(.....................................................................) (...................................................................)
NIP/NRPTT. ................................................ NIP/NRPTT. ..............................................

PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA