Form Rujukan New

RUMAH SAKIT RIZANI RUMAH SAKIT RIZANI
JL. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Desa Sumberrejo JL. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Desa Sumberrejo
Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo Kecamatan Paiton Kabupaten Probolinggo
Telp (0335) 773444 Faximile (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com Telp (0335) 773444 Faximile (0335) 774556 Email : rizani.rs@gmail.com
Ambulance berangkat pukul : SURAT RUJUKAN

Tiba di tempat tujuan pukul : DARI : JAWABAN RUJUKAN
Kepada Yth.
Ts......................................
Di...................................... TANGGAL: Kepada Yth.
Bersama ini kami terangkan seorang pasien : Dokter Rumah Sakit Rizani
Nama :..................................................... Nomer RM:................... Paiton
Tempat/Tanggal Lahir :...................................................................... Bersama ini kami kirimkan kembali penderita :
Umur :.......................................................................................LK/LP Nama :....................................................NO.RM :.........................
Alamat:................................................................................................
............................................................................................................. Tempat Tanggal lahir :....................................................................
Anamnesa :.......................................................................................... Umur :..................................................................................LK/LP
............................................................................................................. Alamat :..........................................................................................
Pemeriksaan Fisik :.............................................................................. .........................................................................................................
............................................................................................................. Diaognosa :......................................................................................
Pemeriksaan Penunjang :.................................................................... ..........................................................................................................
..............................................................................................................
Diagnosa :............................................................................................ Terapi :.............................................................................................
Alasan Dirujuk:.................................................................................... ..........................................................................................................
Riwayat Penyakit :............................................................................... ..........................................................................................................
Alergy : Tidak Ada Saran-saran :.....................................................................................
Terapi Yang sudah diberikan :............................................................ ..........................................................................................................
............................................................................................................. Perlu kontrol kembali :.....................................................................
.............................................................................................................
Demikian surat rujukan ini kami kirim,kami mohon balasan atas surat rujukan Telah meninggal dunia pada tanggal :.............................................
ini.Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Penyebab kematian :........................................................................
Paiton,................/.................WIB Salam Sejawat

Petugas penerima Pasien/keluarga Petugas pengirim Dokter yang menerima rujukan
Dari Poli/Ruangan
(…………………………) (…………………………….) (…………………………………)

(........................................................)

Form Rujukan New

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Rujukan New

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT RIZANI RUMAH SAKIT RIZANI

Ambulance berangkat pukul : SURAT RUJUKAN

Paiton,................/.................WIB Salam Sejawat

(…………………………) (…………………………….) (…………………………………)

Anda mungkin juga menyukai