KLINIK UTAMA ”USADA KARYA” KLINIK UTAMA ”USADA KARYA”

Jl. Ir. Sukarno-Hatta No. 42 Tempeh - Lumajang Jl. Ir. Sukarno-Hatta No. 42 Tempeh - Lumajang
Telp. (0334) 521317, Fax. (0334) 521899 Telp. (0334) 521317, Fax. (0334) 521899
Email : klinikutama.usadakarya@gmail.com Email : klinikutama.usadakarya@gmail.com

KLINIK/ B.P./B.K.A/ R.S.U KepadaYth, KLINIK/ R.S.U …………..,tgl………………….

Dokter, ………………. KepadaYth
...…………………....... Sdr……………………………...
di…………….……….. BP/BKIA/Klinik/RSU
Dengan hormat, di …………………………….…
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirim penderita dengan No.Reg……... Poli/ Bersama ini kami kirim penderita / berita dari penderita dengan No.Reg
Ruangan bernama : ………………………………….........................…..... …………………….. Poli / Ruangan ………………………...................................…
Jenis kelamin…………………………………………umur………......................…..
Jenis kelamin : ……………………………..…….........................…....
Dengan diagnose persangkaan ……………………….……………........................…
Alamat : …………………………………….............................. ………………………………………………………………………......................….
Persangkaan sakit : ……………………………………............................... Terapi yang diberikan ………………………………………….......................…...…
…………………………………………………………………….......................…....
Keluhan/ gejala utama : ……………………………….........................……......
Dengan saran dan pengawasan selanjutnya ….……………………............................
Hasil pemeriksaan kami : ……………………………….........................……...... ………………………………………………………………………............................
Terapi yang telah kami berikan : …………………………………............................. Terapi salanjutnya yang diajukan …………………..…………….….........................
………………………………………………………………........................……….. ……………………………………………………………………….......................….
Prognosa untuk penderita ini : ………………………………...........................
Mohon untuk penderita ini : Kontrol kembali tanggal : ………………………………...........................
a. Konsolidasi Telah meninggal dunia tanggal : ………………………………...........................
b. Pemeriksaan Pengobatan, perawatan, (Spesialistis) dan bila sudah selesai kami mohon Karena setelah …………………………………………………………......................
Demikian untuk menjadikan periksa.
untuk dikirim kembali bersama Formulir sebelah Kanan terlampir, sebelumnya
Dokter yang memeriksa / merawat
disampaikan terimakasih
Salam sejawat,
(………………………………….)
Dari Poli / Ruangan
(........................) Dengan No.Jawaban ……………..……Tanggal ….……...........….……….....................