Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT

“AFDILA”
Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap - 53274

No. RM : ………………….. No. Jaminan : …………………………..

SURAT PENGANTAR KONTROL

Telah dirawat / berobat jalan pada tanggal ……………………………………., atas :


Nama : …………………………………….…………………………………….
Umur : …………………………………….…………………………………….
Alamat : …………………………………….…………………………………….
Diagnosa : …………………………………….…………………………………….
Terapi yang diberikan : …………………………………….…………………………………….
Imunisasi yang diberikan : …………………………………….…………………………………….
Kontrol ulang : …………………………………….…………………………………….
BB Terakhir : …………………………………….…………………………………….

Cilacap, ………………………………………
Dokter yang Merawat / Pemeriksa

dr.

RUMAH SAKIT
“AFDILA”
Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap - 53274

No. RM : ………………….. No. Jaminan : …………………………..


SURAT PENGANTAR KONTROL

Telah dirawat / berobat jalan pada tanggal ……………………………………., atas :


Nama : …………………………………….…………………………………….
Umur : …………………………………….…………………………………….
Alamat : …………………………………….…………………………………….
Diagnosa : …………………………………….…………………………………….
Terapi yang diberikan : …………………………………….…………………………………….
Imunisasi yang diberikan : …………………………… ……….…………………………………….
Kontrol ulang : …………………………………….…………………………………….
BB Terakhir : …………………………………….…………………………………….

Cilacap, ………………………………………
Dokter yang Merawat / Pemeriksa

dr.
RUMAH SAKIT
“AFDILA”
Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap - 53274

No. RM : ………………….. No. Jaminan : …………………………..

SURAT PENGANTAR KONTROL

Telah dirawat / berobat jalan pada tanggal ……………………………………., atas :


Nama : …………………………………….…………………………………….
Umur : …………………………………….…………………………………….
Alamat : …………………………………….…………………………………….
Diagnosa : …………………………………….…………………………………….
Terapi yang diberikan : …………………………………….…………………………………….
Imunisasi yang diberikan : …………………………………….…………………………………….
Kontrol ulang : …………………………………….…………………………………….
BB Terakhir : …………………………………….…………………………………….

Cilacap, ………………………………………
Dokter yang Merawat / Pemeriksa

dr. Syaiful Arief Miraza., M.Ked. Sp. A

RUMAH SAKIT
“AFDILA”
Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap - 53274

No. RM : ………………….. No. Jaminan : …………………………..


SURAT PENGANTAR KONTROL

Telah dirawat / berobat jalan pada tanggal ……………………………………., atas :


Nama : …………………………………….…………………………………….
Umur : …………………………………….…………………………………….
Alamat : …………………………………….…………………………………….
Diagnosa : …………………………………….…………………………………….
Terapi yang diberikan : …………………………………….…………………………………….
Imunisasi yang diberikan : …………………………………….…………………………………….
Kontrol ulang : …………………………………….…………………………………….
BB Terakhir : …………………………………….…………………………………….

Cilacap, ………………………………………
Dokter yang Merawat / Pemeriksa

dr. Syaiful Arief Miraza., M.Ked.Sp


RUMAH SAKIT
“AFDILA”
Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap - 53274

NAMA BAYI :

TANGGAL LAHIR :

DIAGNOSA :

BERAT BADAN :

JENIS KELAMIN :

RUMAH SAKIT
“AFDILA”
Jl. Soekarno – Hatta Telp. (0282) 542749 Menganti Cilacap - 53274

NAMA BAYI :

TANGGAL LAHIR :

DIAGNOSA :

BERAT BADAN :

JENIS KELAMIN :

Anda mungkin juga menyukai