Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Dahlia Nomor 13 Desa KarangrejoTelp.0355-328810
TULUNGAGUNG 66253

SURAT PEMULANGAN

No.Register

Nama Pasien : Umur/Kelamin : th (L/P)


Alamat : .... Pekerjaan :
Tgl Masuk : .... Tgl Keluar :
Status :
Dokter yang merawat :

Catatan dokter/perawat : ...


....
....
Diet Khusus : ...
...
...
Aktifitas : ....................................................
...................


Obat Pulang :
:
:
Perawatan di Rumah :
:
:
:

Lampiran yang disertakan waktu pulang :

Hasil Pemeriksaan :
Surat keterangan sakit :
Surat control :
Alergi obat :
Lain-lain :

Saya selaku pasien/keluarga pasien telah mendapatkan penjelasan tersebut diatas oleh petugas medis rawat inap
dan poned puskesmas Karangrejo dan telah mengerti.

Pasien/keluarga Pasien Petugas

Catatan :
Harap dibawa waktu kontrol

Anda mungkin juga menyukai