RSUD SANGKULIRANG Jalan Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang 75384 Telpon: 0852-4828-4818 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com
SURAT KONTROL PASCA RAWAT INAP
Nomor: 000989/RSUDS/SKPRI/ /20 No. RM : …………………………………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………………………………………….. Umur/ Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………. L / P Dirawat tanggal : …………………..………………s/d…………………………………………….. Diagnosis : …………………………………………………………………………………….. Terapi Pulang : …………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Pasien perlu kontrol di RSUD Sangkulirang dengan alasan : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan saat kontrol : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Perlu Kontrol di Poliklinik : …………………………………….… Tanggal :……………………………….. Sangkulirang, ……….….…………20 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(………………...……………..…)
PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR
RSUD SANGKULIRANG Jalan Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang 75384 Telpon: 0852-4828-4818 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com
SURAT KONTROL PASCA RAWAT INAP
Nomor: 000990/RSUDS/SKPRI/ /20 No. RM : …………………………………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………………………………………….. Umur/ Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………. L / P Dirawat tanggal : …………………..………………s/d…………………………………………….. Diagnosis : …………………………………………………………………………………….. Terapi Pulang : …………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. Pasien perlu kontrol di RSUD Sangkulirang dengan alasan : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan saat kontrol : ………………………………………………………………………………………………………………………….. Perlu Kontrol di Poliklinik : …………………………………….… Tanggal :……………………………….. Sangkulirang, ……….….…………20 Dokter Penanggung Jawab Pelayanan