Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

RSUD SANGKULIRANG
Jalan Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang 75384
Telpon: 0852-4828-4818 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com

SURAT KONTROL PASCA RAWAT INAP


Nomor: 000989/RSUDS/SKPRI/ /20
No. RM : ……………………………………………………………………………………..
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Umur/ Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………. L / P
Dirawat tanggal : …………………..………………s/d……………………………………………..
Diagnosis : ……………………………………………………………………………………..
Terapi Pulang : ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Pasien perlu kontrol di RSUD Sangkulirang dengan alasan :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan saat kontrol :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Perlu Kontrol di Poliklinik : …………………………………….… Tanggal :………………………………..
Sangkulirang, ……….….…………20
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………...……………..…)

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR


RSUD SANGKULIRANG
Jalan Wana Bhakti Desa Benua Baru Ulu Kec. Sangkulirang 75384
Telpon: 0852-4828-4818 Email : rsu.sangkulirang@gmail.com

SURAT KONTROL PASCA RAWAT INAP


Nomor: 000990/RSUDS/SKPRI/ /20
No. RM : ……………………………………………………………………………………..
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Umur/ Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………. L / P
Dirawat tanggal : …………………..………………s/d……………………………………………..
Diagnosis : ……………………………………………………………………………………..
Terapi Pulang : ……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Pasien perlu kontrol di RSUD Sangkulirang dengan alasan :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan saat kontrol :
…………………………………………………………………………………………………………………………..
Perlu Kontrol di Poliklinik : …………………………………….… Tanggal :………………………………..
Sangkulirang, ……….….…………20
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………...……………..…)

Anda mungkin juga menyukai