Anda di halaman 1dari 1

KLINIK KAYU BESAR

Jalan Kapuk Raya Kayu Besar, Kayu Besar.


RT.13/RW.11, Cengkareng Timur.
Kecamatan Cengkareng, Kota Jakarta Barat
Daerah Khusus Ibukota Jakarta - 11730
Telp : 70765857

Penanggung Jawab :
Dr. Wiwi Ambarwati
SIP : 1.01.3171.00370 / 46102 / 04.07.2 JAKARTA

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa


Nama :
…………………………………………………………….......
Umur :
…………………………………………………………….......
Pekerjaan :
…………………………………………………………….......
Alamat :
…………………………………………………………….......
:
…………………………………………………………….......
Berhubungan sakit memerlukan istirahat selama
………………………….. ( ………………………………… ) hari terhitung mulai
tanggal……………………...…….. s/d tanggal
……………………………………..

Jakarta, ………………………………………….

Dokter Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai