No : …./…….../….../…….
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………….
Umur : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
Pada pemeriksaan yang bersangkutan dalam keadaan sakit, sehingga perlu istirahat selama…....(………..)
hari, dari tanggal………………. s.d tanggal……………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.