SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil

pemeriksaan yang telah dilakukan kepada pasien :
Nama

NIP

Umur

Pekerjaan :
Alamat

Diberikan

istirahat

sakit

selama .............................. Hari terhitung mulai

tanggal ......................... S.d tanggal .......................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk
diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Samarinda,

2015

Dokter Penguji/ Pemeriksa