SURAT KETERANGAN DIAGNOSA PASIEN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

Nama : ………………………………………………………………..

Umur : ………………………………………………………………..

Pekerjaan : ………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………..

Telah di periksa kesehatan nya dengan hasil Diagnosa ………………………….

Dengan hasil diagnosa tersebut pasien perlu diberikan I S T I R A H A T Selama
………………. Hari terhitung mulai tanggal ……………… s/d …………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan untuk
semestinya.

Jakarta,…………………
Dokter Pemeriksa

(………………………………)