Nama Umur
: .. : ..
Pekerjaan : .. Alamat : .. : ..
Berdasarkan pemeriksaaan klinis, yang bersangkutan dalam keadaan sakit, perlu istirahat selama (..) hari, terhitung mulai tangal . sampai dengan Dokter Pemeriksa
Catatan :
Surrat ini sah bila ada stempel dokter dan Tidak ada coretan / koreksi