dr. Budi Syamhudi, Sp.OG dr. Budi Syamhudi, Sp.

OG
Jl. Kimaja Blok H no.22 Way Halim Jl. Kimaja Blok H no.22 Way Halim
Bandar Lampung Telp. 0721-9640513 Bandar Lampung Telp. 0721-9640513

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Bandar Lampung, ………………… Bandar Lampung, …………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa : Saya yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………………
Umur : …………………………… Tahun Umur : …………………………… Tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………
Harus beristirahat selama …………………… (…………………) hari, mulai dari Harus beristirahat selama …………………… (…………………) hari, mulai dari
tanggal ………………………………s/d tanggal………………………………… tanggal ………………………………s/d tanggal…………………………………
harap yang berkepentingan maklum. harap yang berkepentingan maklum.
Terima kasih. Terima kasih.
 dr. Budi Syamhudi, Sp.OG dr. Budi Syamhudi, Sp.OG
Jl. Kimaja Blok H no.22 Way Halim Jl. Kimaja Blok H no.22 Way Halim
Bandar Lampung Telp. 0721-9640513 Bandar Lampung Telp. 0721-9640513

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Bandar Lampung, ………………… Bandar Lampung, …………………

Saya yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa : Saya yang bertanda tangan dibawah ini , menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………… Nama : ……………………………………………………………………

Umur : …………………………… Tahun Umur : …………………………… Tahun

Pekerjaan : …………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………

…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………

Harus beristirahat selama …………………… (…………………) hari, mulai dari Harus beristirahat selama …………………… (…………………) hari, mulai dari

tanggal ………………………………s/d tanggal………………………………… tanggal ………………………………s/d tanggal…………………………………

harap yang berkepentingan maklum. harap yang berkepentingan maklum.

Terima kasih. Terima kasih.

 SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : .................................................................. Nama : ..................................................................

Umur : ........................ Tahun Umur : ........................ Tahun

Berdasarkan pemeriksaan hari ini, yang bersangkutan memerlukan Berdasarkan pemeriksaan hari ini, yang bersangkutan memerlukan
istirahat karena: istirahat karena:

Cuti hamil/melahirkan/nifas sesuai dengan ketentuan Cuti hamil/melahirkan/nifas sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, mulai tanggal......................................... yang berlaku, mulai tanggal.........................................

Rawat inap di Rumah Sakit terhitung mulai Rawat inap di Rumah Sakit terhitung mulai
tanggal.................................. tanggal..................................

Sakit selama ................... ( ...........................) hari dari Sakit selama ................... ( ...........................) hari dari
tanggal ................................. Sampai dengan tanggal ................................. Sampai dengan
tanggal .............................................. tanggal ..............................................

Saat ini dalam keadaan hamil ................ ( ................. ) Saat ini dalam keadaan hamil ................ ( ................. )
minggu dan dalam keadaan sehat melakukan perjalanan minggu dan dalam keadaan sehat melakukan perjalanan
dengan pesawat terbang dengan pesawat terbang

Saat ini dalam keadaan hamil ................. ( ................... ) Saat ini dalam keadaan hamil ................. ( ................... )
minggu dan tidak boleh melakukan kegiatan yang minggu dan tidak boleh melakukan kegiatan yang
berlebihan seperti olahraga berlebihan seperti olahraga