SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini, Menerangkan Bahwa:

Nama : ...........................................
Umur : ...........................................
Perusahaan : ...........................................
No. Kartu : ...........................................
Pada Tanggal : ...........................................
Sudah dilakukan pemeriksaan kesehatan dari orang tersebut di atas
dan ternyata hasilnya :
Perlu istirahat karena sakit selama :................................................................
(...................................................................................................) Hari sejak
tanggal :....................................s/d................................................................
Dirujuk ke Rumah Sakit :.............................................................................
Bagian...........................................................................................................
Demikian kami buat untuk diketahui.

Catatan : Jakarta, ......... / .............................. / ............

........................................................................................ Dokter Pemeriksa

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