Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Klaim Reimburse Rawat Jalan Mandiri InHealth

    Diunggah oleh

    AriefO'lMind
    93 tayangan2 halaman
    check

    Judul Asli

    Formulir klaim reimburse rawat jalan Mandiri InHealth

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    check

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    93 tayangan2 halaman

    Formulir Klaim Reimburse Rawat Jalan Mandiri InHealth

    Diunggah oleh

    AriefO'lMind
    check

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM INDEMNITY

    DATA PERSONAL
    1. Nama Karyawan :...............................................................………NIP:…………………………………
    2. Nama Perusahaan:……......………...............................................................…......…………………..
    3. Nama Pasien :……............……................................................…………………………………………

    Peserta Suami Istri Anak


    4. No Kartu : ..........................................................................................................................................
    5. No Telepon : …….................…HP : ……….................…Email: .......................................................
    6. No. Rekening :………….........………………………............……………………………………..………..
    7. Atas Nama :….............………………………………………………………….............……………………
    8. Bank : ………......................………………………………………………………............…….…………..
    9. Biaya diajukan :Rp………………........……………………........................….......................................
    10.Tanggal kuitansi : …………….......……………….......................…....................................................
    KELENGKAPAN BERKAS [berikan tanda chek list (√)]

    NO YANG HARUS DILAMPIRKAN LENGKAP TIDAK LENGKAP


    1 Fotocopy Kartu InHealth (Pasien)
    Kwitansi (Asli) dengan materai untuk tagihan senilai Rp.
    2
    1.000.000,- atau lebih (materai Rp. 10.000,-)
    Rincian biaya perawatan (biaya kamar perawatan, biaya
    3 obat-obatan termasuk copy resep, pemeriksaan
    penunjang, biaya tidakan, jasa dokter)
    Diagnosa Dokter/Resume medis (formulir rawat
    4
    jalan/rawat inap)
    Fotocopy hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium,
    5 rontgen, USG, EKG, endoscopy, dll) dan laporan prosedur
    tindakan (bila dilakukan)

    Tanggal penyerahan klaim

    ......................................20...

    (............................................)
    Nama Jelas & Tanda Tangan Peserta

    - Formulir ini WAJIB diisi dengan lengkap dan Jelas, Hanya klaim yang memenuhi persyaratan yang akan diproses
    lebih lanjut
    - Berikan tanda √ padamasing-masing kolom Berkas untuk lampiran berkas yang diterima

    Anda mungkin juga menyukai