UPTD PUSKESMAS KRANJI

Jl. Sakura, Perum Duta Kranji Bekasi Barat

Tlp : 021-88961116

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No : ……………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD

Puskesmas Kranji menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : ………………………..
Jenis Kelamin : ………………………..
Umur : ………………………...
Pekerjaan : ………………………...
Alamat : ………………………...

Hasil pemeriksaan :

Tinggi / Berat Badan : ….…..cm / …..…kg

Tekanan Darah : …………………..mmHg
Gol. Darah : ……………………
Buta Warna. : Ya / Tidak

Telah kami periksa dengan teliti dan di nyatakan dalam

keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa mempunyai
riwayat penyakit keras. Demikian surat keterangan ini di buat
untuk keperluan

Bekasi,……………................
Dokter pemeriksa

dr. Nita Anggraeni Purnomo

SIP.No:KPT/624/SI-DU/XII/2005/934