SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Puskesmas Haurgeulis menerangkan dengan
sesungguhnya mengingat sumpah waktu menerima jabatan, bahwa ;
Nama : ........................................................................................................................
Umur : ........................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : ........................................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................................
pada waktu diperiksa kesehatan badannya dalam keadaan tidak di temukan tanda infeksi saluran
pernafasan.
Surat keterangan ini digunakan untuk keperluan ....................................................................................

KETERANGAN : Indramayu, .........................2020

Tinggi Badan : ....................... cm Dokter Pemeriksa
Berat Badan : ........................ Kg
Tekanan Darah : ......................... mmHg
Pendengaran : Baik / Tidak Baik
Penglihatan : Visus OD ................. dr. BASUKI
Visus OS ................. Nip. 19621016198803 1 007
Buta Warna : Ya / Tidak
Golongan Darah : A / B / AB / O
Rapid Test : Ya / Tidak
Tes PCR : Ya / Tidak