Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MRICAN
Jl. Gunung Agung No.1 Telp. (0354) 37882209 Kediri 64111

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. : / / /

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Jam : ..................................................................................................................

Benar telah melakukan pemeriksaan (berobat) dengan keluhan ..........................................


...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan maklum.

Kediri,...................................
Dokter yang memeriksa,

dr. ( )
NIP

PEMERINTAH KOTA KEDIRI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MRICAN
Jl. Gunung Agung No.1 Telp. (0354) 37882209 Kediri 64111

SURAT KETERANGAN DOKTER


No. : / / /

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Jam : ..................................................................................................................

Benar telah melakukan pemeriksaan (berobat) dengan keluhan ..........................................


...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Demikian untuk menjadikan maklum.
Kediri,...................................
Dokter yang memeriksa,

dr. ( )
NIP

Anda mungkin juga menyukai