RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SALATIGA SALATIGA

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa

Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Berhubung kesehatannya terganggu, dianggap Berhubung kesehatannya terganggu, dianggap
perlu untuk beristirahat selama . . . . . ( . . . . . . . . . ) hari. perlu untuk beristirahat selama . . . . . ( . . . . . . . . . . ) hari.
Mulai tgl . . . . . . . . . . . . . . . . s/d tgl . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mulai tgl . . . . . . . . . . . . . . . s/d tgl . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat, Demikian Surat Keterangan Dokter ini dibuat,
agar yang berkepentingan harap maklum. agar yang berkepentingan harap maklum.

Tanda tangan Dokter R.S.U.D Salatiga Tanda tangan Dokter R.S.U.D Salatiga
Yang berkepentingan, Yang berkepentingan,

(....................) (....................) (....................) (....................)