KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

NURUS SYIFA
SURAT IJIN NOMOR : 440/34304/414/2016
JL.AHMAD YANI NO 117 BANGSALSARI – JEMBER

SURAT KETERANGANISTIRAHAT

Menerangkan Bahwa :
Nama :……………………………………………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama ..………………….(……………….) hari
Dari tanggal………………………………………..s/d……………………………………………………………….
Harap yang berkepentingan maklum,
Terima kasih.
Bangsalsari,…….,………,2016

(…………………………………….)

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

NURUS SYIFA
SURAT IJIN NOMOR : 440/34304/414/2016
JL.AHMAD YANI NO 117 BANGSALSARI – JEMBER

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Menerangkan Bahwa :
Nama :……………………………………………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama ..………………….(……………….) hari
Dari tanggal………………………………………..s/d……………………………………………………………….
Harap yang berkepentingan maklum,
Terima kasih.
Bangsalsari,…….,………,2016

(………………………………….)
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
NURUS SYIFA
SURAT IJIN NOMOR : 440/34304/414/2016
JL.AHMAD YANI NO 117 BANGSALSARI – JEMBER

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Menerangkan Bahwa :
Nama :……………………………………………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama ..………………….(……………….) hari
Dari tanggal………………………………………..s/d……………………………………………………………….
Harap yang berkepentingan maklum,
Terima kasih.
Bangsalsari,…….,………,2016

(dr.FATKHUR RULI MALIK QILSI)

Sip.440/212.DU/414/2016

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

NURUS SYIFA
SURAT IJIN NOMOR : 440/34304/414/2016
JL.AHMAD YANI NO 117 BANGSALSARI – JEMBER

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Menerangkan Bahwa :
Nama :……………………………………………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Sehubungan dengan sakitnya perlu istirahat selama ..………………….(……………….) hari
Dari tanggal………………………………………..s/d……………………………………………………………….
Harap yang berkepentingan maklum,
Terima kasih.
Bangsalsari,…….,………,2016

(dr.FATKHUR RULI MALIK QILSI)

Sip.440/212.DU/414/2016
 DINAS KESEHATAN
C AR
Y AD
HA RM A P RA J
A MU
KT I

KABUPATEN JEMBER
PUSKESMAS SUKOREJO

SURAT KETERANGAN OPNAME

Yang bertandatangan di bawah ini dr : Ratna Inawati Suseno
Dengan ini menyatakan Bahwa :

Nama : Rifki Ardiansyah

Umur : 14 tahun
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Gambirono
Diagnosa : Thypoid
Telah dirawat di Puskesmas Sukorejo sejak tanggal 22-03-2020

Sukorejo 23-03-2020
Yang menyatakan

( dr.Ratna Inawati Suseno )

NIP.19801219 200904 2 001

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

NURUS SYIFA
SURAT IJIN NOMOR : 440/34304/414/2016
JL.AHMAD YANI NO 117 BANGSALSARI – JEMBER
No Telp.082244159922 Kode pos 68154

SURAT KETERANGAN OPNAME

Yang bertandatangan di bawah ini dr :……………………………………………………………

Dengan ini menyatakan Bahwa :

Nama :……………………………………………………………………………………………..
Umur :……………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Telah dirawat di Klink Nurus Syifa pada tanggal ..…………... sampai dengan……………….
Demikian untuk dipergunakan seperlunya.

Bangsalsari,…….,………,2016
Yang menyatakan

(dr.FATKHUR RULI MALIK QILSI)

Sip.440/212.DU/414/2016
 KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
NURUS SYIFA
SURAT IJIN NOMOR : 440/34304/414/2016
JL.AHMAD YANI NO 117 BANGSALSARI – JEMBER

SURAT KETERANGAN SEHAT

894/……../436.34/2016

Yang bertandatangan di bawah ini dr..........................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : .................................................................................................
Jenis kelamin :L/P
Umur / TTL : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Pada Pemeriksaan ini dalam keadaan Sehat
Demikian untuk dipergunakan seperlunya
Yang Bersangkutan Bangsalsari,.........,.......,2016
Dokter Pemeriksa

. ( ………………………….…………) (dr.FATKHUR RULI MALIK QILSI)

Sip.440/212.DU/414/2016

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

NURUS SYIFA
SURAT IJIN NOMOR : 440/34304/414/2016
JL.AHMAD YANI NO 117 BANGSALSARI – JEMBER

SURAT KETERANGAN SEHAT

894/……../436.34/2016

Yang bertandatangan di bawah ini dr..........................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : .................................................................................................
Jenis kelamin :L/P
Umur / TTL : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Pada Pemeriksaan ini dalam keadaan Sehat
Demikian untuk dipergunakan seperlunya
Yang Bersangkutan Bangsalsari,.........,.......,2016
Dokter Pemeriksa

. ( ………………………….…………) (dr.FATKHUR RULI MALIK QILSI)

Sip.440/212.DU/414/2016