Anda di halaman 1dari 1

KLINIK AMALIA SUKARI

Jl. Raya Sidojangkung No.81Kel


Sidojangkung, Kec. Menganti, Gresik
Telp : 0813-3028-5451

SURAT KETERANGAN SAKIT

menerangkan bahwa :

Nama :
…………………………………………………………….......
Umur :…………………………………………………………….......
Pekerjaan :…………………………………………………………….......
Alamat :…………………………………………………………….......

Setelah dilakukan pemeriksaan dinyatakan SAKIT/SEHAT*)


dan memerlukan istirahat selama ...... Hari.
Sejak tanggal .................... S/d ....................

Demikian surat keterangan ini saya perbuat. Untuk


digunakan seperlunya.

*)coret yang tidak perlu

Gresik, ………………………… 20…


Pemeriksa

_________________________

Anda mungkin juga menyukai