Jl. HOS Cokroaminoto ( Ciledug Raya ) No. 4A Kreo Selatan, Larangan, Ciledug
Telp. +62217371919 Fax. +62217371333 IGD +62217371818 Telp. +62217371919 Fax. +62217371333 IGD +62217371818
Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah
dilakukan kepada pasien : dilakukan kepada pasien :
.............,.......................20....
Ciledug, 09 Desember 2020 Dokter Pemeriksa,
Dokter Pemeriksa,