Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Hj.Epi fitrawati darwis. Menerangkan bahwa : Nama : .......................................... Umur : ......................................... Pekerjaan : ......................................... Alamat : .......................................... Oleh karena sakit/hamil, tidak dapat menjalankan pekerjaan. Istirahat selama.......... Hari/mingu/bulan. Terhitung mulai tanggal.......................... s/d .......................... demikian Surat ini dipergunakan semestinya.
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr.Hj.Epi fitrawati darwis. Menerangkan bahwa : Nama : .......................................... Umur : ......................................... Pekerjaan : ......................................... Alamat : .......................................... Oleh karena sakit/hamil, tidak dapat menjalankan pekerjaan. Istirahat selama.......... Hari/mingu/bulan. Terhitung mulai tanggal.......................... s/d .......................... demikian Surat ini dipergunakan semestinya.