Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT UMUM “BAKTI ASIH”

Jl. Raden Saleh No. 10 Karang Tengah – Kodya Tangerang


Telp. (021) 7305662 / 63 Fax. (021) 7344949

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Dr. Hasan Jarkasih


Dokter ……………………………………………………………...menerangkan
Bahwa : No 445/492/DKK/05-DUM-316-IV

Nama : ……………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………
Umur : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : ……………………………………

Oleh karena sakit / hamil, tidak dapat menjalankan pekerjaan / istirahat,


selama …… hari/minggu/bulan. Terhitung mulai tanggal ……… s/d ………
Demikianlah agar dapat dipergunakan semestinya.

Ciledug,
Dokter yang memeriksa

Dr. Hasan Jarkasih


( Dr. …………………… )
No 445/492/DKK/05-DUM-316-IV

Anda mungkin juga menyukai