PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOLAWANG
Jalan Simolawang II Barat No. 45 A Telp. 3717433
SURABAYA

SURAT KETERANGAN SAKIT

No. 812.5/ /436.7.2.18/20…

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter

Pemerintah Kota Surabaya menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Umur : ……… Tahun
Pekerjaan : ……………………………
Alamat : ……………………………

Berhubung sakit perlu mendapat istirahat

selama ………( …….. ) hari terhitung mulai tanggal
…………….. sampai dengan tanggal ……………….

Demikian Surat Keterangan ini kami buat

supaya digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, ……..…………
Dokter Pemerintah

……………………..
 PEMERINTAH KOTA SURABAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMOLAWANG
Jalan Simolawang II Barat No. 45 A Telp. 3717433
SURABAYA

SURAT KETERANGAN SEHAT

No. / /436.7.2.18/20…

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Nama : ……………………………………
Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Umur : ……… Tahun
Alamat : ……………………………………
Pada tanggal tersebut dibawah ini telah
dilakukan pemeriksaan fisik tersebut diatas dan
dinyatakan dalam keadaan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan

sesungguhnya agar dapat digunakan seperlunya.

Tinggi Badan : ……………………………………

Berat Badan : ……………………………………
Tekanan Darah : ……………………………………
Golongan Darah : ……………………………………
Buta Warna : ……………………………………
Catatan : ……………………………………

Surabaya, ……..……………
Dokter Pemeriksa,

……………………..