KLINIK PRATAMA KESAYANGAN

Jl. Rungkut Asri Utara IV No. 10, Surabaya

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………………….. Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………….…………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………..

Pada tanggal …………………………. Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa

yang diperiksa diatas dinyatakan SEHAT.
Surat ini digunakan untuk keperluan …………………………………………………………………………….

Catatan : Surabaya, …………………………….

Tinggi Badan : ………… cm
Berat Badan : ………… kg
Tekanan Darah : ………… mm/hg …………………………………………….