POLIKLINIK UMUM

YAYASAN KESEHATAN GOTONG ROYONG

JL. MANYAR KARTIKA IV / 2 – 6
JL. DARMO INDAH SARI I / EE – 14
JL. MEDOKAN SEMAMPIR INDAH 97
SURABAYA

……………… , ……………… , 20……

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan
bahwa :

Nama : ......................
Jenis Kelamin .................... :
Umur : ......................
Pekerjaan : ......................
Alamat : ......................

Perlu istirahat karena sakit selama .......... (.....)

hari
Terhitung mulai tanggal . . . . . . . . . . . sampai
dengan tanggal . . . . . . . . . . . .
Harap yang berkepentingan maklum adanya. Terima kasih.

Ttd