PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG

 Jl. Kayu Putih Selatan III / 28 Jakarta Timur 13440

SURAT KETERANGAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini

i ni adalah dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Pulogadung, Jakarta Timur, menerangkan bahwa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :

Membutuhkan istirahat karena sakit selama ...................(................ ................) hari,

terhitung tanggal ........... / ............ / ............. sampai dengan ........../ .......... / ...........
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Jakarta, .................................. 20......

Dokter yang memeriksa,

(...........................................................
)

PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG

 Jl. Kayu Putih Selatan III / 28 Jakarta Timur 13440

SURAT KETERANGAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini

i ni adalah dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Pulogadung, Jakarta Timur, menerangkan bahwa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :

Membutuhkan istirahat karena sakit selama ...................(................ ................) hari,

terhitung tanggal ........... / ............ / ............. sampai dengan ........../ .......... / ...........
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Jakarta, .................................. 20......

Dokter yang memeriksa,

(...........................................................
)
 PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG
 Jl. Kayu Putih Selatan III / 28 Jakarta Timur 13440

SURAT KETERANGAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Pulogadung, Jakarta Timur, menerangkan bahwa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :

Membutuhkan istirahat karena sakit selama ...................(................ ................) hari,

terhitung tanggal ........... / ............ / ............. sampai dengan ........../ .......... / ...........
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Jakarta, .................................. 20......

Dokter yang memeriksa,

(...........................................................
)

PUSKESMAS KECAMATAN PULOGADUNG

 Jl. Kayu Putih Selatan III / 28 Jakarta Timur 13440

SURAT KETERANGAN

 Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat
Kecamatan Pulogadung, Jakarta Timur, menerangkan bahwa:

Nama :
Umur :
Pekerjaan :

Membutuhkan istirahat karena sakit selama ...................(................ ................) hari,

terhitung tanggal ........... / ............ / ............. sampai dengan ........../ .......... / ...........
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Jakarta, .................................. 20......

Dokter yang memeriksa,

(...........................................................
)