dr.Dwi Ariawan
Nama : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
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Pada pemeriksaan yang bersangkutan dalam keadaan sakit, sehingga perlu istirahat
selama .........(.........) hari dari tanggal ............................... s/d ...............................
Denpasar,.....................................