Anda di halaman 1dari 1

Praktek Dokter Umum

dr.Dwi Ariawan

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:

Nama : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................

Pada pemeriksaan yang bersangkutan dalam keadaan sakit, sehingga perlu istirahat
selama .........(.........) hari dari tanggal ............................... s/d ...............................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana


mestinya

Denpasar,.....................................

Anda mungkin juga menyukai