Anda di halaman 1dari 2

PRAKTEK DOKTER KELUARGA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN


Klinik Adelina
Jl. Raya Tanah Baru, Tanah Baru, Kecamatan Beji, Kota Depok, Jawa Barat 16426

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.


Depok ,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)
PPK I : 0227U008

PRAKTEK DOKTER KELUARGA


BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
Klinik Adelina
Jl. Raya Tanah Baru, Tanah Baru, Kecamatan Beji, Kota Depok, Jawa Barat 16426
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.


Depok ,...............................
Dokter yang memeriksa
(............................................)
PPK I : 0227U008

Anda mungkin juga menyukai