BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN
Klinik Adelina Jl. Raya Tanah Baru, Tanah Baru, Kecamatan Beji, Kota Depok, Jawa Barat 16426
SURAT KETERANGAN SAKIT
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama : .................................................................................................................. Umur : .................................................................................................................. Kelamin : .................................................................................................................. Pekerjaan : .................................................................................................................. Alamat : .................................................................................................................. Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari, terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................
Harap menjadi maklum.
Depok ,............................... Dokter yang memeriksa
(............................................) PPK I : 0227U008
PRAKTEK DOKTER KELUARGA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN Klinik Adelina Jl. Raya Tanah Baru, Tanah Baru, Kecamatan Beji, Kota Depok, Jawa Barat 16426 SURAT KETERANGAN SAKIT Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : Nama : .................................................................................................................. Umur : .................................................................................................................. Kelamin : .................................................................................................................. Pekerjaan : .................................................................................................................. Alamat : .................................................................................................................. Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari, terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................
Harap menjadi maklum.
Depok ,............................... Dokter yang memeriksa (............................................) PPK I : 0227U008