KLINIK FAKHIRA

Jl. Sawah Lunto No. 83 A, Kel. Pasar manggis,

Kec. Setia Budi, Jakarta Selatan
Telp : 021-83778787

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa

Nama : …………………………………………………………….......
Umur : …………………………………………………………….......
Pekerjaan : …………………………………………………………….......
Alamat : …………………………………………………………….......
: …………………………………………………………….......
Dikarenakan sakit memerlukan istirahat selama
………………………….. ( ………………………………… ) hari terhitung mulai
tanggal……………………...…….. s/d tanggal ……………………………………..

Jakarta, ………………………………20…….
Dokter / Kepala Yayasan Kesehatan
Republik Indonesia Jakarta