PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS SALEMBARAN
JAYA
JL.Putri 3. Kel Salembaran Jaya, Kec. Kosambi, Kab. TANGERANG
15214

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor………../PKM/SKIT/……../……..

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………..Jenis Kelamin : L/P
Umur :…………………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………

Pada pemeriksaan jasmani pada saat ini dalam keadaan sakit,

Dengan diagnosa …………………………………………………………………………………
Sehingga perlu istirahat selama ……………(………) hari , dari tgl ………….s/d…………20…

Demikian yang bersangkutan harap menjadikan maklum.

Salembaran Jaya, - - 20
Dokter yang memeriksa:
Tanda tangan :

Nama Jelas : ……………………

NIP/NRPTT : …………………..

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS SALEMBARAN
JAYA
JL.Putri 3. Kel Salembaran Jaya, Kec. Kosambi, Kab. TANGERANG
15214

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor………../PKM/SKIT/……../……..

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………………………..Jenis Kelamin : L/P
Umur :…………………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………………………………

Pada pemeriksaan jasmani pada saat ini dalam keadaan sakit,

Dengan diagnosa …………………………………………………………………………………
Sehingga perlu istirahat selama ……………(………) hari , dari tgl ………….s/d…………20…

Demikian yang bersangkutan harap menjadikan maklum.

Salembaran Jaya, - - 20
Dokter yang memeriksa:
Tanda tangan :

Nama Jelas : ……………………

NIP/NRPTT : …………………..